Trzydniowe spotkanie internistów rozpoczęło, podobnie jak w zeszłym roku, sympozjum "Dylematy etyczne w praktyce lekarskiej". Tym razem temat dyskusji brzmiał: "Kiedy lekarz może pozwolić choremu umrzeć?". Sympozjum poświęcone więc było zagadnieniu, kiedy lekarz może zrezygnować z podtrzymywania życia pacjenta za pomocą środków uznanych za nadzwyczajne. W sposób oczywisty jest to element przetaczającej się w ostatnich miesiącach przez media debaty publicznej na temat definicji i granic prowadzenia uporczywej terapii, prawa do rezygnacji z niej oraz związanych z tym dylematów moralnych i problemów prawnych.

Na zaproszenie organizatorów (Medycyny Praktycznej, Towarzystwa Internistów Polskich i Naczelnej Izby Lekarskiej, we współpracy z American College of Physicians) referaty wygłosili:
- prof. Paul Mueller (American College of Physicians, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota,
USA, temat: "Czego nauczyła nas historia Terii Schiavo?"),
- prof. Roman Jaeschke(McMaster University, Hamilton, Kanada, temat: "Dylematy lekarskie w
obliczu nieuchronnej śmierci i cierpienia"),
- prof. Marian Machinek (Uniwersytet Warmińsko-Mazurski, Olsztyn, temat: "Rezygnacja z
uporczywej terapii w świetle nauki kościoła")
- prof. Włodzimierz Wróbel (Katedra Prawa Karnego Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków,
temat: "Rezygnacja z uporczywej terapii w świetle polskiego prawa").
W konferencji niestety nie mógł uczestniczyć prof. Wojciech Bołoz - Uniwersytet Kardynała
Stefana Wyszyńskiego, Warszawa, temat: "Rezygnacja z uporczywej terapii, a prawo do
 życia"),

W dyskusji panelowej, która odbyła się podczas sympozjum udział wzięli również:
- prof. Andrzej Szczeklik (II Katedra Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum Uniwersytetu
Jagiellońskiego, Kraków),
- dr Konstanty Radziwiłł (Prezes Naczelnej Rady Lekarskiej),
- Anna Dymna (aktorka, założycielka i Prezes Fundacji "Mimo wszystko"),
- prof. Tadeusz Biesaga (Katedra Bioetyki Papieskiej Akademii Teologicznej, Krakow),
- prof. Włodzimierz Galewicz (Instytut Filozofii UJ, Kraków),
- dr hab. Romuald Krajewski (Centrum Onkologii, Warszawa),
- prof. Jacek Łuczak (Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej, Hospicjum "Palium" Szpitala
Klinicznego Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego, Poznań),
- prof. Krzysztof Marczewski (Wyższa Szkoła Zarządzania i Administracji, Zamość; członek
European Group of Ethics on Science and New Technologies przy Komisji Europejskiej w
kadencji 2005-2009),
- red. Tomasz Terlikowski (tygodnik "Wprost")
- dr. Med. Jerzy Umiastowski (były przewodniczący Komisji Etyki Naczelnej Izby
Lekarskiej).

Część uczestników sympozjum zwracała uwagę na podstawowy problem w postaci trudności z definiowaniem pojęć używanych w debacie publicznej. Według profesora Wróbla "Pojęcie "uporczywej terapii" nie występuje w języku prawnym" i choć "pojawia się w Kodeksie Etyki Lekarskiej to Kodeks ten nie stanowi aktu prawnego w ścisłym rozumieniu, lecz jedynie zbiór zasad etycznych'. Jednak zdaniem prawnika z UJ definicja "uporczywej terapii" nie jest konieczna. - "Mając na względzie te wartości i zasady należy podkreślić, że w ramach przysługującej mu autonomii pacjent ma prawo do rezygnacji z każdej terapii, pacjent ma prawo sprzeciwu wobec podejmowania terapii, a każda interwencja medyczna wymaga zgody pacjenta. Autonomia pacjenta doznaje także ograniczeń. W szczególności nie obejmuje ona prawa do żądania podjęcia działań przyspieszających śmierć (eutanazja) ani też prawa do żądania przeprowadzenia konkretnego, wybranego przez pacjenta rodzaju terapii, dla którego brak jest dostatecznego uzasadnienia medycznego. W perspektywie zasady autonomii pacjenta nie jest konieczne tworzenie i posługiwanie się definicją "uporczywej terapii", bowiem każda terapia, nawet "nieuporczywa" wymaga zgody pacjenta, a sprzeciw pacjenta wobec
prowadzonej terapii wyklucza dopuszczalność i legalność interwencji medycznych."

Jednak nie zawsze da się zastosować takie proste rozwiązanie prawne. Jest bowiem według prof. Wróbla przypadek szczególny, który nie ma rozwiązania prawnego w prawie polskim. - "Największe problemy budzi jednak przypadek, gdy pacjent w warunkach dobrowolności i
świadomości wyraził sprzeciw wobec kontynuowania (lub podejmowania) interwencji medycznych, a następnie stracił zdolność wyrażania swojego stanowiska w tym zakresie. Problem polega na tym, iż żądanie zaniechania (niepodejmowania) leczenia powinno być aktualne w chwili wystąpienia zagrożenia dla zdrowia, a ponadto jest ono w każdym momencie "odwoływalne". Przed lekarzem powstaje wówczas dylemat, czy pacjent rzeczywiście podtrzymałby swoja wolę odmowy leczenia? Czy w sytuacji, gdy pacjent pozbawiony jest możliwości autodeterminacji, jego wcześniejsze oświadczenia są nadal aktualne? Prawo nie udziela na te pytania jednoznacznej odpowiedzi opowiadając się raczej za hipotezą wyboru obiektywnego dobra pacjenta."

O problemach z definiowaniem dyskutowanych pojęć mówił też prof. Roman Jaeschke (McMaster University, Kanada). Jego zdaniem: "W rozważaniach dotyczących opieki nad ciężko chorymi używamy pojęć takich jak jak choroby terminalne, choroby nieuleczalne, leczenie nieporoporcjonalne, leczenie nadzwyczajne, leczenie uporczywe, leczenie daremne. Każdy z nas jednak często rozumie pod tymi pojęciami coś innego.  Dla przykładu nikt nie sugeruje aby kontynuować leczenie daremne, ale nikomu jeszcze nie udało się w sposób uniwersalny, powtarzalny, i praktyczny zdefiniować co to znaczy." Na skutek takiego stany rzeczy dramatyczne nieraz "decyzje podejmowane są, w bardziej lub mniej przejrzysty sposób, w trakcie dialogu pomiędzy pacjentem, rodziną, lekarzem, personelem pielegniarskim, osobami duchowymi, etykami, itd.  Czynnikami wpływającymi na te decyzje są nie tylko mniej lub bardziej obiektywne informacje medyczne, ale często systemy wartości poszczególnych osób".
Jednak takie konsultacje nie czynią procesu podejmowania decyzji lżejszym. Zdaniem profesora Jaeschke: "Fakt iż różni pacjenci (i różni lekarze) podejmują różne decyzje w obliczu tych samych faktów zmusza nas do wyboru. Decyzje mogą być podejmowane głównie przez zespół medyczny (! różne decyzje przez różne zespóły), albo decyzje mogą być podejmowane głównie przez pacjenta lub jego reprezentantów poinformowanych w pełni przez zespół.  W tym drugim wypadku respektowanie autonomii pacjenta wymaga jednak od nas radzenia sobie z własnymi rozterkami i dylematami oraz, przynajmniej w pewnym stopniu, poszukiwania kompromisu".

Z kolei prof. Marian Machinek (Uniwersytet Warmińsko-Mazurski) przedstawiając stanowisko Kościoła Katolickiego przypomniał, że Kościół dopuszcza możliwość rezygnacja z uporczywej terapii. Zacytował też definicję uporczywej terapii, która znalazła się w Karcie Pracowników Służby Zdrowia, dokumencie Papieskiej Rady ds. Pracowników Służby Zdrowia - "W rozumieniu dokumentów Kościoła uporczywość terapeutyczna polega na stosowaniu "środków szczególnie wycieńczających i uciążliwych dla chorego, skazujących go na sztucznie przedłużana agonię". Zdaniem prof. Machinka lepiej byłoby jednak używać pojęcia "upór terapeutyczny", co również intuicyjnie lepiej oddaje znaczenie tego na co Kościół Katolicki udziela zgody, a czego nie akceptuje.

Z takim aparatem pojęciowy można zmierzyć się z problemem granicznym, tak opisanym i wyjaśnionym przez profesora Machnika: "Czy podtrzymywanie życia pacjentów nieuleczalnie chorych, szczególnie podawanie pożywienia i płynów oraz łagodzenie objawów choroby wchodzą w pewnych sytuacjach w zakres terapii uporczywej? Nie brak komentarzy, których autorzy klasyfikują sztuczne odżywianie pacjentów znajdujących się w permanentnym stanie wegetatywnym jako uporczywość terapeutyczną. W przypadku medycznego wykluczenia rokowań poprawy stanu zdrowia takich pacjentów, można by, jak się proponuje, przerwać ich odżywianie i nawadnianie. W tego rodzaju propozycjach ujawnia się w jaskrawy sposób odmienność dwóch zasadniczych, wyżej wspomnianych punktów widzenia. Wśród argumentów skłaniających do podjęcia decyzji o zaniechaniu sztucznego odżywiania i nawadniania podaje się zazwyczaj wolę samych chorych, którzy - zazwyczaj w nieformalny sposób, tzn. w rozmowie z najbliższymi lub przyjaciółmi - mieli wyrazić życzenie zaprzestanie wszelkich działań podtrzymujących życia w razie, gdyby mieli znaleźć się w takim stanie. Pacjent mógłby więc, w oparciu o własny katalog wartości, określić (również w odniesieniu do hipotetycznej sytuacji w przyszłości, a więc pro futuro) jakość swojego życia jako minimalną bądź wręcz ujemną, co wiązałoby się z pragnieniem zakończenia własnej egzystencji. W myśl takiego podejścia ostateczną normą jest autonomiczny podmiot, przy czym autonomia nie jest tu (jak czynił to np. Emanuel Kant) traktowana jako zdolność osoby jako istoty cielesno-duchowej do wolnego i odpowiedzialnego kształtowania swojego życia, ale jako niemalże absolutna niezależność w kreowaniu swoich wyborów moralnych. Gdy człowiek w wyniku choroby lub wypadku straci nieodwołalnie możliwość kreowania swojej codzienności, jego życie jest traktowane jako wegetatywne i taki też status powinno mu się przyznać. Uśmiercając taką osobę, uśmiercałoby się więc nie tyle człowieka, co życie wegetatywne. Taka logika pobrzmiewała w niektóry komentarzach przed uśmierceniem w 2009 r. Eluany Englaro. Zdaniem komentatorów, Eluana faktycznie umarła w dniu wypadku, czyli przed 17 laty, a od tego czasu utrzymuje się przy życiu jedynie jej ciało.

Wobec takiego podejścia należy w oparciu o stanowisko Magisterium Kościoła skierować szereg krytycznych pytań. Przede wszystkim należy zapytać o leżącą u podstaw takich poglądów antropologię. Czy człowiek to rzeczywiście jedynie ludzki umysł, który posługuję się ciałem, a kiedy nieodwołalnie traci swoje zdolności, ciało może zostać uśmiercone lub wykorzystane jako magazyn organów do transplantacji? W odróżnieniu od takiej, wyraźnie dualistycznej koncepcji osoby, Kościół stoi na stanowisku, że z pełnowartościową osobą ludzką mamy do czynienia tak długo, jak długo żyje ludzki organizm. Może to być osoba zdefektowana, upośledzona, chora, trwale nieprzytomna, a więc niezdolna do komunikacji i innych działań charakterystycznych dla zdrowych ludzi. Pozostaje jednak zawsze osobą ludzką, nie pół- czy ćwierć-człowiekiem."

Warszawa 2. kwietnia 2009

Mateusz Nowak
Wydawnictwo Medycyna Praktyczna
www.mp.pl